Traumatologie : Les ligaments croisés antérieurs (LCA)

Les sports collectifs, les sports nécessitant des mouvements rapides et des changements de trajectoire brutaux, et/ou les sports nécessitant des freinages important (ex : descentes en trail) sont souvent marqués par des blessures courantes au niveau du genou avec souvent une lésion au niveau du ligament croisé antérieur (LCA). Le LCA se situe à l'intérieur de l'articulation du genou. Il assure le maintien de l'articulation et il s'oppose au déplacement du tibia vers l'avant et limite les rotations externes du genou. De nombreux protocoles de prévention et de rééducation pour limiter ce type de blessure sont mis en place grâce à la recherches scientifiques avec l'aide de chirurgiens, biomécaniciens, kinésithérapeutes et préparateur physique. Les protocoles préconisent des exercices d'équilibre, de coordination et de renforcement musculaire.

La Rééducation

Les étapes de la rééducation

La rééducation et la réadaptation postopératoire interviennent pour redonner à ce genou opéré son autonomie fonctionnelle et proprioceptive, ainsi que l'assurance pour le sportif d'un retour sur le terrain à son niveau antérieur de performance.
Débutée dès le 1 er mois postopératoire, dosée et progressive, elle comporte trois phases :

1-La rééducation fonctionnelle récupère la mobilité articulaire de flexion-extension et la motricité volontaire de stabilisation active tout en protégeant l'autogreffe.

2-La rééducation proprioceptive, véritable reprogrammation neuromusculaire, restaure le réflexe proprioceptif de verrouillage actif de l'articulation.

3-La réinsertion sportive progressive, véritable "athlétisation du genou opéré", passage obligé d'abord en milieu kinésithérapique puis sur le terrain, permet d'assurer le retour à l'entraînement en peaufinant la condition physique générale du sportif, appréciant l'état local et subjectif du genou, l'endurance statique, la force et la puissance développées par les muscles stabilisateurs du genou, le travail proprioceptif dynamique permettant d'occulter et de bannir les sensations nociceptives résiduelles, l'appréhension.

Le recours aux tests isocinétiques et la proposition de tests de terrain adaptés permet de suivre la progression et d'apprécier les résultats. Ainsi conçue cette rééducation permet d'accompagner le sportif de la période postopératoire immédiate jusqu'à la reprise de l'entraînement et de la compétition, elle dure de 5 à 8 mois.

Le rôle des Ischios Jambiers

Le groupe musculaire des ischio-jambiers est situé dans la loge dorsale de la cuisse. C'est un groupe antagoniste au quadriceps, sa principale action est la flexion de la jambe sur la cuisse et l'extension de la cuisse. Sa co-activation permet une stabilisation dynamique du genou et diminue les forces de cisaillement qui peuvent agir sur le LCA. Ce groupe musculaire est constitué de 3 muscles : le semi-membraneux, le semi-tendineux et le biceps fémoral. Lorsque le genou est fléchi, le semi-membraneux et le semi-tendineux sont rotateurs internes du genou, tandis que le biceps fémoral est rotateur externe. Ces différentes fonctions impliquent un traitement différent dans la prévention des blessures du LCA.

Le semi-tendineux semble d'autant plus important que sa contraction a le potentiel de comprimer la partie médiale de l'articulation du genou et donc de limiter les rotations externes trop importantes et par conséquent de réduire les blessures du LCA. Il a d'ailleurs été montré qu'une faible activation du semi-tendineux couplée à une forte activation du vaste latéral du quadriceps augmentent les risques de blessure du LCA.

Le ré-entraînement

Il se fait dans un premier temps en milieu kinésithérapique, puis sur le terrain : malgré la mobilité, la stabilité, l'équilibre, la coordination motrice et le verrouillage, il persiste souvent une amyotrophie importante, une appréhension voire une "insécurité" lors de l'effort physique. Le sportif réapprend à courir, à sauter, à shooter, à tackler après avoir récupéré une condition physique acceptable par la pratique de la natation et du vélo au 4ème mois puis du jogging à partir du 5ème mois. Le réentraînement aux activités physiques se poursuivra donc pendant 2 à 4 mois :

– Lorsqu'aux gestes lents, décomposés, peu fiables, à forte dépense énergétique, réalisés avec appréhension, succèdent des gestes habiles, rapides, efficaces sans mouvement parasite.

– Lorsque le verrouillage actif du genou opéré est redevenu réflexe, le sportif peut reprendre l'entraînement technico-tactique et même la compétition.

La réinsertion sportive doit être la plus spécifique possible à l'activité pratiqué par l'athlète (déplacements, équilibre…).

Protocoles de ré-entraînement

Etude de Zebis et al 2012

Une étude menée en 2012 par Zebis propose un protocole expérimental consistant à réaliser 9 exercices tout en mesurant l'activité électrique musculaire de surface des vastes médial et latéral, du biceps fémoral et du semi-tendineux à l'aide de l'électromyographie.

Les exercices sont les suivants :

-Soulevé de terre unilatéral : Debout sur une jambe, le but est de toucher le pied avec la main tout en fléchissant la cheville, le genou et la hanche.
-Soulevé de terre unilatéral jambe tendue : Debout sur une jambe, le but est de toucher le pied avec la main tout en fléchissant la cheville et la hanche.
-Fente vers l'avant : Debout, il faut avancer un pied et fléchir le genou, de manière à ce que la jambe soit verticale et la hanche fléchie à 90°.
-Fente latérale : Debout, il faut écarter un pied sur le côté et fléchir le genou, de manière à ce que la hanche soit fléchie à 90°.
-Fente avec rotation : Debout, il faut pivoter sur sa jambe d'appui et poser l'autre pied au sol. Fléchir le genou, de manière à ce que la hanche soit fléchie à 90°.
-Marche latérale avec élastique : Debout avec une bande élastique autour des chevilles, le but est de se déplacer latéralement.
-Saut unilatéral vers l'avant : Sur une jambe, l'objectif est d'effectuer un saut vers l'avant et de rester en équilibre 3s à la réception.
-Saut unilatéral avec rotation : Sur une jambe, l'objectif est d'effectuer un saut vers l'arrière en pivotant et de rester en équilibre 3s à la réception.
-Saut unilatéral latéral : Sur une jambe, l'objectif est d'effectuer un saut sur le côté et de rester en équilibre 3s à la réception.

Lors de la rééducation suite à une opération liée au LCA, il sera peut-être préférable dans un premier temps de renforcer les ischio-jambiers à l'aide d'exercices spécifiques, puis d'introduire des exercices qui possèdent un ratio de co-activation quadriceps/ischio-jambiers faible comme le soulevé de terre jambe tendue, le saut latéral, le saut avec rotation et la marche latérale avec élastique. Et à mesure que la guérison du LCA sera avancée, d'autres exercices visant au renforcement des quadriceps pourront être incorporés.Les principaux résultats de cette étude montrent que parmi les exercices testés les degrés de co-activation quadriceps/ischio-jambiers sont différents. Bien que la plupart de ces exercices soient utilisés lors de la rééducation du membre inférieur, l'activation du quadriceps est dominante. Le soulevé de terre unilatéral jambe tendue est l'exerice dont le ratio de co-activation est le plus faible, ce qui signifie qu'il serait le mieux adapté lors d'une phase de rééducation du LCA. Cette étude met en lumière le phénomène de co-activation des deux principaux groupes musculaires de la cuisse, les quadriceps et les ischio-jambiers. Les résultats démontrent que tous les exercices testés sont à dominance quadriceps, avec une gradation du ratio quadriceps/ischio-jambiers. Il est important de renforcer ces 2 groupes musculaires. En effet, une rééducation du genou ne peut se concentrer uniquement sur le renforcement du groupe musculaire des ischio-jambiers, il est nécessaire et incontournable de renforcer également les quadriceps puisqu'ils sont sollicités dans toutes les activités sportives. De plus, ces données permettent d''utiliser les exercices en fonction de la phase de rééducation des patients et athlètes.

Protocole de Prévention

Protocole 11+ FIFA

La Fédération Internationale de Football a mis en place après de nombreuses études un protocole d'échauffement pour prévenir les blessures lors des matchs. Ce protocole peut être un exemple pour beaucoup d'autre disciplines en l'adaptant aux spécificités de chaque discipline.

Ce programme, créé en 2003 et testé en Suisse de 2004 à 2008 ainsi qu'en Norvège, il a prouvé toute son efficacité. Complet, dynamique et progressif, cet échauffement d'une durée de 40 minutes environ peut être positionné à des périodes clés de la saison :
– en début de saison lors des 2 premières semaines pendant la préparation
– 2 semaines pendant la période hivernale (rappel prophylactique)
– après la trêve, lors de la reprise à la mi-saison

Conclusion

La remise en condition physique indispensable pour assurer les gestes sportifs habiles, rapides et fiables est effectuée sans coût énergétique élevé et sans appréhension, faite sur le contrôle des tests de terrain permettant un retour au niveau antérieur de performance. Le succès de la rééducation proprioceptive et de la réadaptation sportive, est lié à la rigueur et au choix des exercices.
Les tests physiques et fonctionnels visualisent la progression et permettent de mieux gérer le déroulement des séances. Le respect des fondamentaux de ces techniques raccourcit la durée de la rééducation, garantit un meilleur pronostic fonctionnel sur une pathologie difficile.
Pendant longtemps, le Médecin du Sport et le Rééducateur se sont contentés de solliciter ou d'entretenir le «pouvoir articulaire» du genou (mobilité, stabilité passive).
La rééducation proprioceptive et la réinsertion sportive progressive, volets modernes d'une approche fonctionnelle et globale, développent le contrôle actif du verrouillage dans toutes les positions et sur le terrain.
Ainsi se déroule la réhabilitation du genou ligamentaire opéré du sportif, véritable travail d'équipe entre chirurgien, médecin rééducateur, kinésithérapeute, préparateur physique et/ou entraîneur.

Sources :

BÉNÉZIS. C, Rééducation et devenir des meniscectomies chez le sportif, Sport et Médecine 1984, 34, p. 14-16.

Begalle RL, DiStefano LJ, Blackburn T and Padua DA. Quadriceps and hamstrings coactivation during common therapeutic exercises. J Athl Train 47 (4) : 396-405, 2012.